Escuela de Educación Básica Particular
“San José de Paute”
Encuesta Socioeconómica
1. DATOS PERSONALES
Nombres y Apellidos:
Teléfono:
C.I:
Correo:
Dirección:
2. SITUACIÓN FAMILIAR
Nombre
Edad
Estado civil
Parentesco
Instrucción
Ocupación
Seleccione
Soltero(a)
Casado(a)
Unión Libre
Divorciado(a)
Viudo(a)
Seleccione
Padre
Madre
Hijo(a)
Hermano(a)
Abuelo(a)
Tío(a)
Primo(a)
Otro
Agregar Familiar
Estado civil padres:
Casados
Divorciados
Separados
Union Libre
Viudo
Vive con:
Padres
Solo Madre
Solo Padre
Abuelos
Tíos
Otros
3. SITUACIÓN HABITACIONAL
Tipo de Vivienda
Propia con hipoteca
Propia sin hipoteca
Arrendada
Cedida
Tipo de Inmueble
Casa
Departamento
Cuarto
Estructura
Ladrillo
Bloque
Madera
Adobe
Otro
Materiales
Piso:
Madera
Baldosa
Cemento
Tierra
Otros
Techo:
Zinc
Teja
Eternit
Concreto
Metal
Otros
4. DATOS ECONÓMICOS
Ingresos
Valor
Padre
Madre
Otros
Total
Egresos
Valor
Vivienda
Alimentación
Educación
Transporte
Salud
Vestuario
Servicios
Prestamos y Tarjetas
Otros
Total
4. SALUD FAMILIAR
¿Existe enfermedad?
Sí
No
Diagnóstico:
¿Quién padece?:
Guardar Encuesta